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第一章  總   則

第一條  為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕醫(yī)療費用負擔，根據《安徽省人民政府辦公廳關于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（皖政辦秘〔2021〕112號）要求，結合我省實際，制定本細則。

第二條  本辦法適用于安徽省職工醫(yī)保參保人員（包括省直職工醫(yī)保參保人員，以下簡稱職工），在普通門診就診過程中發(fā)生的醫(yī)療費用管理。

第三條  醫(yī)療保障行政部門負責職工醫(yī)保門診保障的政策制定、組織實施和監(jiān)督管理工作。醫(yī)療保障經辦機構負責基金籌集、管理和待遇審核、給付等工作。財政部門依照社會保險基金財務制度做好基金的財政專戶管理、財務監(jiān)督等相關工作。

第二章  個人賬戶計入和管理

第四條  隨用人單位參加職工醫(yī)保的在職職工，以及以統(tǒng)籌基金和個人賬戶結合模式參加職工醫(yī)保的在職靈活就業(yè)人員，個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。以單建統(tǒng)籌基金模式參加職工醫(yī)保的人員，不設立個人賬戶。

單位繳納的職工醫(yī)保費全部計入統(tǒng)籌基金。以統(tǒng)籌基金和個人賬戶結合模式參加職工醫(yī)保的在職靈活就業(yè)人員，個人繳費除計入個人賬戶外，其余全部計入統(tǒng)籌基金；以單建統(tǒng)籌模式參加職工醫(yī)保的人員，個人繳費全部計入統(tǒng)籌基金。

第五條  以統(tǒng)籌基金與個人賬戶結合模式參加職工醫(yī)保的退休職工，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入。2022年7月1日起按每月70元計入個人賬戶，今后按照國家規(guī)定調整。

第六條  有下列情形之一的，個人賬戶停止劃入：

（一）在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費的；

（二）職工（含在職、退休）死亡的。

    第七條  個人賬戶基金的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人賬戶基金隨同轉移。

第八條  當年籌集的個人賬戶基金，按活期存款利息計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息。

第三章  門診共濟保障待遇

第九條  按照本細則調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后增加的統(tǒng)籌基金作為預算總額，合理確定門診共濟保障水平。

第十條  職工在定點醫(yī)療機構（急診、搶救除外）普通門診發(fā)生的，以及在符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

第十一條  一個自然年度內，職工在統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)生的政策范圍內普通門診費用，統(tǒng)籌基金的起付標準和支付比例按下列規(guī)定執(zhí)行：

起付標準800元；一級定點醫(yī)療機構支付比例60%，二級定點醫(yī)療機構支付比例55%，三級定點醫(yī)療機構支付比例50%；退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點。

第十二條  職工一個自然年度內普通門診費用的統(tǒng)籌基金支付限額為2000元。支付限額不結轉、不累加到次年度。

起付標準、支付比例與支付限額隨經濟社會發(fā)展狀況和職工醫(yī)?；鸪惺苣芰m時調整，逐步提高門診共濟保障水平。

第十三條  統(tǒng)籌基金支付普通門診費用的金額，納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額管理。經職工醫(yī)保門診共濟報銷后個人負擔的普通門診費用不計入大病保險報銷范圍。

第十四條  普通門診費用支付算法為：

普通門診費用支付額度=（政策范圍內普通門診費用－個人先付部分－起付標準）×相應級別醫(yī)療機構支付比例。

第十五條  基本醫(yī)保門診慢特病保障按照《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）》及其配套文件執(zhí)行。

第十六條  職工醫(yī)保門診共濟保障待遇僅限職工本人使用，家庭成員之間不共用。職工辦理退休手續(xù)次月起，享受退休職工個人賬戶計入及門診共濟保障待遇，普通門診費用的起付標準連續(xù)計算。

第十七條  下列門診費用不納入職工醫(yī)保門診共濟保障支付范圍：

（一）在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費期間發(fā)生的門診費用；

（二）職工住院期間發(fā)生的門診費用；

（三）按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個人自付部分的門診費用；

（四）其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用。

第四章  服務與結算管理

第十八條  建設完善處方流轉信息系統(tǒng)平臺，對職工本人在定點醫(yī)療機構門診所需用藥無法滿足時，支持職工持處方在符合條件的定點零售藥店配藥和結算，保障待遇按職工門診就診定點醫(yī)療機構的級別執(zhí)行。

納入處方外配結算的定點零售藥店需符合資質合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理的要求，按規(guī)定接入醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺，實現處方流轉、醫(yī)保結算、智能監(jiān)控等的信息化。具體的遴選、管理與信息系統(tǒng)接口改造等由各統(tǒng)籌地區(qū)負責組織實施。

第十九條  探索將符合條件的“互聯(lián)網+”門診醫(yī)療服務納入門診共濟保障范圍，支付比例按互聯(lián)網醫(yī)院依托的實體醫(yī)療機構級別執(zhí)行。實體醫(yī)療機構應為醫(yī)保定點醫(yī)療機構。

第二十條  暢通醫(yī)保信息系統(tǒng)服務，方便職工關聯(lián)其配偶、父母、子女身份信息，上傳結婚證、居民戶口簿等證明資料，實現統(tǒng)籌區(qū)域內個人賬戶支付家庭成員個人負擔的醫(yī)療費用，或繳納參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

加快醫(yī)保信息系統(tǒng)建設，推進職工家庭成員在省域內共濟使用個人賬戶。

第二十一條  職工及其關聯(lián)的配偶、父母、子女，憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括居民身份證、社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點醫(yī)藥機構門診就醫(yī)或購藥，所發(fā)生的醫(yī)療費用符合職工個人賬戶支付范圍的，定點醫(yī)藥機構從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不足支付的，由個人支付。

職工本人在定點醫(yī)療機構及處方外配門診費用累計達到共濟保障起付標準的，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，定點醫(yī)藥機構應當如實記賬。

第二十二條  繼續(xù)提升醫(yī)保異地就醫(yī)服務水平，精簡備案手續(xù)、優(yōu)化備案流程，方便退休異地安置、長期駐外工作和按規(guī)定轉診異地就醫(yī)的職工異地門診就醫(yī)直接結算；對未能聯(lián)網結算的，憑醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經辦機構辦理結算。

第五章  監(jiān)督管理

第二十三條  各統(tǒng)籌地區(qū)要堅持以收定支、收支平衡原則，加強醫(yī)保基金預算管理與基金稽核制度、內控制度建設。

第二十四條  各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要建立對個人賬戶和門診共濟保障的全流程動態(tài)管理機制，對改革后門診結算人次增長快、按限額支付占比高等異常情況加強監(jiān)控。進一步健全醫(yī)保基金安全防控機制，適應職工醫(yī)保門診共濟保障機制建設，充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、第三方監(jiān)管等措施，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用監(jiān)管，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。就醫(yī)地醫(yī)保部門將異地門診就醫(yī)、個人賬戶使用等同步納入監(jiān)管范圍。

第二十五條  完善定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議，及時將職工醫(yī)保普通門診共濟保障納入協(xié)議管理范疇。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，加強定點醫(yī)療機構的門診住院人次比、大型醫(yī)療設備檢查陽性率、醫(yī)保藥品配備使用率等指標監(jiān)測，定期統(tǒng)計、分析與比較，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。

第二十六條  完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對門診醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

第二十七條  根據國家及省統(tǒng)一部署，常態(tài)化開展藥品耗材集中帶量采購，降低門診費用負擔?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導定點醫(yī)療機構主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第二十八條  各統(tǒng)籌地區(qū)可結合實際細化有關政策措施。加強宣傳引導，準確解讀政策，大力宣傳職工醫(yī)保共建共享、互助共濟的理念，廣泛開展對醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)藥機構等政策培訓，建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極回應社會關切，營造良好氛圍。